붙임 1

<청주시 예술인 생계지원금> 지원신청서

접수번호				접수일
[신청 대상자]
성 명		생년월일				성별	□남 □여
주 소
휴대폰 번호					E-mail
지급계좌	은행 / 계좌번호 :
[예술활동증명서]
유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
[타지원사업 대상여부]
✔ 「청주시 예술인 생계지원금」 1차 수령자이십니까? 예 □ / 아니오 □ ✔ 「청주시 프로그램강사 재난지원금」 지급대상자 이십니까? 예 □ / 아니오 □ ✔ 정부 2차 고용안정지원금 (특고·프리랜서)」 지급대상자 이십니까? 예 □ / 아니오 □
■ 제출서류(필수) ① 청주시 예술인 생계지원금 지원신청서(붙임1) ② 개인정보수집 및 이용동의서(붙임2) ③ 행정정보공동이용 및 금융정보제공동의서 (붙임3) ④ 중복수령 환수 약정서(붙임4) ⑤ 예술활동증명 확인서(한국예술인복지재단 「예술인경력정보시스템」발급) ⑥ 신청인 신분증 및 통장사본
■ 지원제외 대상 ① 1차 공고일(2020.10.5) 이후에 주민등록 상 주소지를 청주시로 이전하는 경우 ② 공고만료일(2020.12.14) 기준 한국예술인복지재단의 예술활동증명 등록 미완료 또는 유효기간이 만료 된 예술인 ③ 국·공립기관 소속예술인 등 ⓸ 「청주시 예술인 생계지원금」 1차 수령자 ⑤ 「청주시 프로그램강사 재난지원금」 지급대상자 ⑥ 「정부 2차 고용안정지원금 (특고·프리랜서)」 지급대상자 ▶ 정부 1차 긴급고용안정지원금 수령 후 2차(추가 50만원) 수령자 포함

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 <청주시 예술인 생계지원금>을 신청합니다. (  예 □ / 아니오 □ )

□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을

것임을 확약합니다. ( 예 □ / 아니오 □ )

2020년       월       일

신청자 :                 (서명 또는 인)

청주시장 귀하

붙임 2

<청주시 예술인 생계지원금> 개인정보 수집･이용 동의서

청주시장은 고객의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조,

제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

1. 청주시는 상기인을 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

항목(개인 식별 정보)	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 연락처, E-메일	지원대상 확인 및 지원금 지급	동의일로부터 3년

2. 청주시는 상기인을 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다.

제공항목	수집목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	주소지 확인	동의일로부터 3년

3. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	수집목적	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
고용노동부 및 청주시 재난지원금 지급부서	신청자(또는 지원대상자) 중복지급 여부 검토 및 확인	성명,주민등록번호, 주소, 계좌번호, 연락처, E-메일 등	동의일로부터 3년

※ 귀하는 위 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본     사업과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받을 수 있음

본인은 위 「개인정보」, 「고유식별정보」 「개인정보 제3자 제공에 관한 사항」  내용을 숙지하였으며,   위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

(동의함 □  동의하지 않음 □)

2020년     월      일

신청인              (서명 또는 인)

청주시장 귀하

붙임 3

<청주시 예술인 생계지원금> 행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌 확인정보) 제공 동의서

1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보 공동이용을      통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

2. 공동이용 행정정보 : 주민등록등·초본, 입금계좌확인정보, 건강보험자격득실확인서

* 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

3. 「전자정부법」 시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기

위해  「개인정보보호법」 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인     등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.

(동의한 경우 필요 시 기재사항)

( □ 주민등록번호  또는 □ 외국인등록번호                -                )

본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」  제8조제1항에 따라 입금계좌 확인 정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다.

(은행명:           계좌번호:                     예금주:                 )

위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 만약 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 신청하여 지급받은 경우에는 지원금(이자 포함) 전액을 반환하고 지원금의 5배에 해당하는 제재부과금을 추가로 납부할 것을 확약합니다.

신청인                    (서명 또는 날인)

청주시장 귀하

붙임4

<청주시 예술인 생계지원금> 중복수령 환수 약정서

➀ 귀하께서는 「청주시 예술인 생계지원금」 1차 수령자 이십니까 ? 예 □ / 아니오 □

➁ 귀하께서는 ‘20. 1 ~ 현재까지 청주시(아래 부서)와 계약하여 강사로     활동하셨거나, 활동 중이십니까?  예 □ / 아니오 □

※  자치행정과, 복지정책과, 노인장애인과, 아동보육과, 체육교육과, 도시재생사업과      상당보건소(보건정책과, 건강증진과) 서원보건소,  흥덕보건소, 청원보건소,           자원정책과, 청주시립도서관, 오창호수도서관, 청주오송도서관, 평생학습관,          상당구(행정지원과), 서원구(행정지원과), 흥덕구(행정지원과), 청원구(행정지원과)

⓷ 귀하께서는 「정부2차 고용안정지원금(특고‧프리랜서)」 지원대상자(수령자)      이십니까?   예 □ / 아니오 □

□  위 사업 지원대상자에게 「청주시 예술인 생계지원금」 중복 지급 불가함

□  중복수령 적발 시에는 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을

것임을 확약합니다. ( 예 □ / 아니오 □ )

2020년     월      일

확인자                  (서명 또는 인)

청주시장 귀하