[서식1]

(사)청주예총 회원카드(온라인) 발급 신청서

가입 신청일		년 월 일		사 진
성 명	한 글
	영 문
	한 문
생년원일 (주민등록번호)		-
연락처(휴대폰)			이메일
주 소 (직장 및 자택)		(우)
가 입 자	소속 및 지위		전문분야
수신여부	SNS 및 이메일 수신여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
추 천 자	소속 및 지위		추 천 인	(인)
유효기간		2022년 11월 1일(화) ~ 2025년 12월 31일(수) (3년)
회원카드 (온라인) 우대사항 및 이용방법	청주예총과 MOU 업무협약체결 기관 이용 시 사용 ※ 협약기관 추가 및 협약기간의 연장 또는 만료로 인해 변동될 수 있음.
	청주예총 MOU협약·자매결연 단체 및 기관 : 나무호텔
	제이원호텔 청주	-청주예총의 회원(임·직원 포함) 및 가족이 청주 시설 및 서비스 이용 시 우대할인 적용(제이원호텔 청주에서 정한 사항에 준함) -예약 시 “청주예총‘ 회원임을 알리고, 회원증 제시 (현장결제 원칙)
	청주김안과 의원	-청주예총의 회원(임·직원 포함) 및 가족 이용시 진료비 감면 (청주김안과의원이 정한 사항에 준함) -예약 시 “청주예총‘ 회원임을 알리고, 회원증 제시, 가족은 건강보험증 및 주민등록등본 또는 가족관계증명서 제출로 가족임을 확인할 수 있도록 협조.
	아성치과	-청주예총의 회원(임·직원 포함) 및 가족 이용시 진료비 감면 (아성치과가 정한 사항에 준함) -예약 시 “청주예총‘ 회원임을 알리고, 회원증 제시, 가족은 건강보험증 및 주민등록등본 또는 가족관계증명서 제출로 가족임을 확인할 수 있도록 협조.
본인은 사)한국예총 충청북도연합회 청주지회(약칭 청주예총)의 업무협약 기관의 원활한 이용을 위해 청주예총 회원 카드(온라인)를 신청코자 발급 신청서를 제출 합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 사)한국예총 충청북도연합회 청주지회 귀중

[ 온라인 회원카드 이미지 예시 ▼ ]

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구분	수집항목	수집목적
필수 항목	가입신청일	멤버십카드 가입신청일 확인
	성 명	회원가입 고객 식별 및 본인확인
	사 진	회원가입 고객 식별 및 본인확인
	생년월일	회원가입 고객 식별 및 본인확인
	주 소	멤버십카드 고객 수신 주소확인 및 회원식별
	연락처	고지사항의 전달
	가입자 소속 및 지위, 전문분야	회원가입 고객 식별 및 본인확인
	추천사 소속 및 지위	청주예총 소속 회원임을 확인
선택 항목	휴대폰 번호	SMS 수신여부(서비스에 대한 홍보 및 활동권유 관련)
	이메일	메일 수신여부(서비스에 대한 홍보 및 활동권유 관련)
	기타항목	기타 특화․개인화 서비스 제공 등의 목적으로 추가 개인정보를 선택항목으로 구성하여 수집할 수 있음

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구

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